申込情報入力フォーム 2021.09.28 2017.12.10 日本災害医学会定款・施行細則の各種条項に同意し、下記の通り入会を申し込みます。 会員情報の入力 ※「ユーザー名」は当サイトにログインするためのIDとなりますユーザー名（半角英数）*会員登録する学会/コースの選択 チェックを入れた団体のイベントに参加申請が可能となります。 ※当画面で申込を行わなかったコースも、後から追加可能です。 ※いずれか一つ以上のチェックが必要となります。（複数選択可） 日本災害医学会の会員登録を行う（※年会費のお支払が必要となります）MCLSのコースに参加するPhDLSのコースに参加するBHELPのコースに参加する災害医学会セミナーに参加する詳細情報の入力姓*名*フリガナ セイ*フリガナ メイ*生年月日*学会に登録する主たる資格*<---- 選択してください ---->医師歯科医師保健師助産師看護師診療放射線技師臨床検査技師理学療法士作業療法士視能訓練士臨床工学技士義肢装具士歯科衛生士救急救命士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師言語視覚士薬剤師管理栄養士保育士社会福祉士介護福祉士手話通訳士精神保険福祉士その他主たる資格に「その他」を選択の場合は資格名をご記入ください上記資格以外に該当する資格を選択してください（複数選択可） 医師 歯科医師 保健師 助産師 看護師 診療放射線技師 臨床検査技師 理学療法士 作業療法士 視能訓練士 臨床工学技士 義肢装具士 歯科衛生士 救急救命士 あん摩マッサージ指圧師 はり師 きゅう師 柔道整復師 言語視覚士 薬剤師 管理栄養士 保育士 社会福祉士 介護福祉士 手話通訳士 精神保険福祉士学会に登録する主たる所属施設*<---- 選択してください ---->官公庁地方自治体大学病院警察消防自衛隊薬局医薬品卸業製薬業医療機器メーカーその他登録する主たる所属施設名称（例 ○○病院）*その他 学会に登録する所属施設名称2その他 学会に登録する所属施設名称3その他 学会に登録する所属施設名称4その他 学会に登録する所属施設名称5その他 学会に登録する所属施設名称6上記所属施設以外に該当する所属施設を選択してください（複数選択可） 官公庁 地方自治体 大学 病院 警察 消防 自衛隊 薬局 医薬品卸業 製薬業 医療機器メーカー学会に登録する主たる所属診療科*<---- 選択してください ---->救命救急センター選択しない内科心療内科精神科神経科呼吸器科消化器科循環器科アレルギー科リウマチ科小児科外科整形外科形成外科美容外科脳神経外科呼吸器外科心臓血管外科小児外科皮膚泌尿器科性病科肛門科産婦人科眼科耳鼻咽喉科気管食道科ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科放射線科神経内科胃腸科皮膚科泌尿器科産科婦人科呼吸器内科循環器内科歯科歯科矯正科小児歯科歯科口腔外科糖尿病科腎臓内科腎移植科血液透析科代謝内科内分泌内科救急医学科血液科血液内科麻酔科消化器内科消化器外科肝胆膵外科糖尿内科大腸肛門科眼形成眼窩外科不妊内分泌科膠原病ﾘｳﾏﾁ内科脳卒中科腫瘍治療科総合診療科乳腺甲状腺外科新生児科小児循環器科その他上記で「その他」を選択した方は所属診療科名をご記入ください上記所属診療科以外に該当する所属診療科を選択してください（複数選択可） 救命救急センター 内科 心療内科 精神科 神経科 呼吸器科 消化器科 循環器科 アレルギー科 リウマチ科 小児科 外科 整形外科 形成外科 美容外科 脳神経外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 皮膚泌尿器科 性病科 肛門科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 気管食道科 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 放射線科 神経内科 胃腸科 皮膚科 泌尿器科 産科 婦人科 呼吸器内科 循環器内科 歯科 歯科矯正科 小児歯科 歯科口腔外科 糖尿病科 腎臓内科 腎移植科 血液透析科 代謝内科 内分泌内科 救急医学科 血液科 血液内科 麻酔科 消化器内科 消化器外科 肝胆膵外科 糖尿内科 大腸肛門科 眼形成眼窩外科 不妊内分泌科 膠原病ﾘｳﾏﾁ内科 脳卒中科 腫瘍治療科 総合診療科 乳腺甲状腺外科 新生児科 小児循環器科学会からの郵送物送付先：郵便番号*学会からの郵送物送付先：都道府県*<---- 選択してください ---->北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県学会からの郵送物送付先：住所（市区町村以降 所属先に送付する場合には所属名を必ず入れてください）*学会からの連絡先電話番号*学会からの連絡先FAX番号学会からの連絡先メールアドレス（※jadm.or.jpからの受信可能なアドレスに限ります。未着の場合にも学会は関知致しかねますのでご了承くださいませ。また、職場共有のアドレスではなく、会員個人様に１対１でご連絡のとれるアドレスをご登録ください） *メールアドレスを確認*入会理由（複数回答可）* 1.関連分野の業務に従事しているため 2.学習・啓蒙のため 3.学術集会にて演題発表するため 4.各種研修コース参加のため 5.その他入会理由：その他詳細（※入会理由でその他を選択された方のみご入力ください）* 個人情報保護方針に同意する*必須項目
